Programa Médico Obligatorio (PMO) Argentina 2026: Cobertura, Normativa y Procedimientos

El Programa Médico Obligatorio (PMO) constituye el conjunto mínimo de prestaciones que toda obra social y empresa de medicina prepaga en Argentina debe garantizar a sus afiliados. Fue establecido por el Decreto 492/1995, reglamentado por la Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud, y actualizado mediante la Resolución 1926/2024 (Boletín Oficial del 24 de junio de 2024). Su finalidad es asegurar el acceso equitativo a servicios de salud esenciales, bajo la supervisión de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).

El PMO no constituye un plan de salud cerrado, sino un estándar mínimo que las entidades deben ofrecer. Las obras sociales y prepagas pueden complementarlo con planes superadores, pero nunca reducir las prestaciones obligatorias. La actualización del PMO es dinámica: la Resolución 1926/2024 incorporó nuevas tecnologías y tratamientos, reflejando la evolución de la práctica médica y las necesidades de la población.

Para 2026, se encuentra en debate una reforma integral del PMO, que incluye el proyecto de creación de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AGNET, aún en el Congreso) y el sistema PROMESA de mediación voluntaria en salud. Estos cambios buscan agilizar la incorporación de prestaciones innovadoras y reducir la litigiosidad en el sistema de salud.

El PMO fue instituido por el Decreto 492/1995, que estableció la obligación de las obras sociales y empresas de medicina prepaga de brindar un conjunto básico de prestaciones. Posteriormente, la Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud unificó y actualizó el listado de prestaciones, definiendo con mayor precisión los alcances del programa. La normativa ha sido modificada en múltiples oportunidades; la Resolución 1926/2024 (Boletín Oficial del 24 de junio de 2024) incorporó nuevas tecnologías sanitarias, como dispositivos de asistencia ventricular y tratamientos oncológicos innovadores, y actualizó los protocolos de cobertura para enfermedades crónicas.

La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) es la autoridad de aplicación del PMO. Supervisa el cumplimiento de las obligaciones por parte de las entidades, resuelve reclamos de afiliados y propone actualizaciones normativas. En el contexto del debate de reforma de 2026, se discute la creación de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AGNET) —aún sin sanción legislativa— y el sistema PROMESA (Decreto 379/2025), un procedimiento de mediación voluntaria que ha demostrado altos niveles de efectividad.

El PMO cubre un amplio espectro de prestaciones médicas, organizadas en categorías que abarcan desde la atención ambulatoria hasta tratamientos de alta complejidad. A continuación, se detallan las principales coberturas obligatorias, todas sin límite de cantidad salvo indicación contraria, conforme a la normativa vigente.

• Atención ambulatoria: consultas médicas generales y de todas las especialidades, sin límite de cantidad.
• Diagnóstico: laboratorio clínico, estudios por imágenes (ecografía, radiografía, tomografía computada, resonancia magnética, mamografía) y estudios de alta complejidad.
• Internación: clínica, quirúrgica, cuidados intensivos y unidad coronaria, con cobertura total.
• Cirugía: programada, de urgencia y ambulatoria, incluyendo prótesis e implantes vinculados al acto quirúrgico.
• Medicamentos: ambulatorios con cobertura del 40% general, 70% para enfermedades crónicas, y 100% para oncológicos, HIV, diabetes y trasplante, conforme al Vademécum Nacional. Durante la internación, la cobertura es del 100%.
• Salud mental: psicología, psiquiatría e internación conforme a la Ley 26.657.
• Odontología: consultas, extracciones, limpieza anual, radiografías, conductos anteriores, cirugía menor y urgencias.
• Plan Materno Infantil (PMI): control prenatal, parto, puerperio, control del niño sano y vacunas obligatorias.
• Prevención: PAP, mamografía, control de cáncer colorrectal, próstata y vacunas del calendario nacional.
• Discapacidad: cobertura integral según Ley 24.901, con el 100% de las prestaciones.
• Salud sexual y reproductiva: métodos anticonceptivos, IVE/ILE conforme a la ley.
• Fertilización asistida: hasta tres tratamientos de alta complejidad por año, según Ley 26.862.
• Óptica: un par de lentes por año, con topes según normativa vigente.
• Rehabilitación: kinesiología, fonoaudiología y terapia ocupacional.
• Cuidados paliativos: cobertura integral para pacientes con enfermedades avanzadas.
• Enfermedades poco frecuentes: cobertura según legislación específica.
• HIV/SIDA: medicamentos e insumos al 100%.
• Hemodiálisis y diálisis: cobertura total.
• Adicciones: tratamiento integral.

El PMO establece un piso de cobertura, pero existen prestaciones que quedan expresamente excluidas. Conocer estas exclusiones es fundamental para evitar malentendidos y planificar adecuadamente la cobertura complementaria.

• Cirugía estética: con fines exclusivamente estéticos, sin indicación reconstructiva o funcional.
• Ortodoncia: brackets y tratamientos de alineación dental, salvo casos de malformaciones congénitas o traumatismos.
• Implantes dentales, carillas y blanqueamiento: considerados prestaciones odontológicas estéticas.
• Lentes de contacto: salvo indicación médica específica por patología corneal o afaquia.
• Medicamentos no incluidos en el Vademécum Nacional: aquellos sin aprobación de la ANMAT o sin evidencia científica suficiente.
• Prestaciones experimentales: tratamientos sin aprobación regulatoria o sin respaldo en guías de práctica clínica.

Es importante destacar que las exclusiones no son absolutas: en casos de necesidad médica justificada, un juez puede ordenar la cobertura de una prestación excluida mediante un amparo de salud. Sin embargo, en condiciones normales, las entidades no están obligadas a financiar estos servicios.

Si una obra social o prepaga no cumple con las prestaciones del PMO, el afiliado dispone de varias vías de reclamo. El primer paso es presentar una queja formal ante la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), ya sea a través de su sitio web, de forma presencial en sus oficinas o llamando al 0800-222-7253. La SSS tiene la facultad de intimar a la entidad y aplicar sanciones administrativas.

El sistema PROMESA (Decreto 379/2025) ofrece una instancia de mediación voluntaria ante la SSS antes de iniciar una demanda judicial. Con una tasa de acuerdo del 82,2% y un tiempo promedio de 22,9 días, ha demostrado ser una herramienta eficaz para resolver conflictos sin llegar a juicio. Si la mediación no prospera o el afiliado prefiere no utilizarla, puede recurrir directamente al amparo de salud (artículo 43 de la Constitución Nacional), una vía judicial urgente para proteger derechos fundamentales.

Además, la Defensoría del Pueblo puede intervenir en casos de vulneración de derechos, y existen canales de denuncia anónimos ante la SSS. Es recomendable conservar toda la documentación médica y las comunicaciones con la entidad para respaldar el reclamo.

El sistema de salud argentino acumula más de 100 normas que modifican el PMO, generando fragmentación y la necesidad de una actualización integral. En este contexto, el debate sobre la reforma del PMO ha tomado impulso durante 2026 con varias propuestas en discusión.

El proyecto AGNET (Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, expediente 2575-D-2024) continúa en tratamiento en el Congreso. Este organismo centralizaría la evaluación científica y económica de nuevas tecnologías, medicamentos y procedimientos, para decidir su incorporación al PMO con criterios basados en evidencia. Sin embargo, aún no ha sido sancionado y su futuro depende del debate legislativo.

Por otro lado, en mayo de 2026, el superintendente de Servicios de Salud, Gabriel Stivelman, propuso reemplazar el modelo de pisos prestacionales mínimos por un sistema descentralizado que reconozca las particularidades de cada jurisdicción y entidad. Esta propuesta busca superar la rigidez del esquema actual y adaptar las coberturas a las necesidades reales de la población, aunque genera debate sobre el riesgo de inequidades entre provincias.

Hasta que se concreten estas reformas, el PMO sigue rigiéndose por la normativa vigente (Decreto 492/95, Resolución 201/2002 y Resolución 1926/2024), y las entidades deben cumplir con el conjunto mínimo de prestaciones allí establecido.

El sistema PROMESA (Procedimiento de Mediación Prejudicial Obligatoria en Salud), creado por el Decreto 379/2025, fue originalmente concebido como una mediación prejudicial obligatoria. Sin embargo, ante medidas judiciales que suspendieron su carácter obligatorio, actualmente funciona como un procedimiento voluntario administrado por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).

Los resultados del sistema han sido positivos: según datos oficiales, registra una tasa de acuerdo del 82,2%, con un tiempo promedio de resolución de 22,9 días, y ha contribuido a una reducción del 60% en los casos que llegan a la vía judicial. A pesar de su carácter voluntario, se ha consolidado como una herramienta eficaz para resolver conflictos entre afiliados y entidades de salud sin necesidad de llegar a juicio.

Para iniciar un trámite PROMESA, el afiliado debe presentar su reclamo ante la SSS, ya sea por vía web, telefónica (0800-222-7253) o presencial. La SSS convoca a una audiencia de mediación con la entidad de salud, y si se alcanza un acuerdo, se formaliza con carácter vinculante. En caso de no llegar a un acuerdo, el afiliado conserva plenamente su derecho a iniciar un amparo de salud.